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幻覺與妄想

幻覺與妄想

到目前為止,精神醫學對病人何以產生幻覺(hallucinations)及妄想(delusions),似乎仍然停留在一個相當初淺的階段。雖然,在其精神病理學上的現象描述及分類已逐漸清楚,但除了在安非他命精神病(amphetamine psychosis)及迷幻藥(hallucinogens)等研究上,有些許成就外,對其成因、了解仍極有限。在經歷了數十年精神分析的動態理論影響後,最近一、二十年來,生物精神醫學已快速抬頭,對神經傳導物質(neurotransmitters)的進一步了解,已使我們打開了另一條新的,可能有希望的道路。不過,這些發現,是否能達到預期的目標,仍難以估價。

何謂「幻覺」?

十八世紀的法國精神醫學家艾斯蓋洛(J. E. D. Esguirol, 1772~1840年)對幻覺的原始定義是:沒有客觀對象(或物體),但卻可感受到知覺(aperception Without an object)。此種說法,雖然相當簡潔清楚,但卻難以將功能性幻覺全部包括進去。為了保持其原義,及將夢境去除,雅斯培(K. Jaspers)提出了下列的定義:幻覺是一種錯誤的知覺。它並不是因感官的扭曲或錯誤的解釋而引起,當它發生時,就像真實的知覺一樣。

到目前為止,對幻覺的說明,似乎仍然甚少超出前述的定義。唯一所做的較大區分是,器質性幻覺及功能性幻覺之別。前者,指幻覺來自於器質性因素,例如腦病變等;後者,則是指以目前的檢查找不出器質性因素,但卻有幻覺產生,例如精神分裂症等。前者,往往伴隨有意識障礙;後者,則通常為意識清醒。

幻覺的成因為何?

幻覺的成因,相當複雜。目前我們已經比較清楚知道的是,情緒、暗示、感官疾病、感覺剝奪(sensory deprivation)及中樞神經疾病等,皆可引起幻覺。

一、情緒:從臨床上,我們可以發現,當病人極度憂鬱且有罪惡妄想(delusion of guilt)時,往往會聽(幻聽)到有人在批評責罵或咀咒他。通常,這些聲音都是較簡短而非連續性。例如,「不要臉」、「去死」、 「沒用」等等。當病人極度亢奮時,有時亦可能聽到「你很偉大」、「努力」、「很好」等字眼。大體上來講,幻覺(尤其是幻聽)在情緒疾病時,其內容常與當時的情緒狀態有關。最典型的例子是躁鬱症。

二、暗示:若干實驗已證明,透過暗示可以使正常人產生幻覺。希休(Seashore)曾做了一個實驗,他要求被試者走在一條微暗的走廊上,並告訴他們若看到走廊末端亮起弱光時,即應停止。結果,大部分的人皆曾在途中停止,且聲稱他們看到訊號,雖然自始至終並未亮起燈光。巴伯(Barber)亦做了一個實驗,他要求所有被試的女性去「幻聽」一種聲音,並強烈暗示她們只要努力絕對可以做到,因為一般人均能成功。結果,證明他勝利了。

在臨床上,歇斯底里且伴有嚴重行為障礙的病人,亦往往會出現與其幻想及背景相符合的視幻覺等現象。這些證據,多少顯示出暗示亦可能造成幻覺。

三、末梢感覺器官障礙:從臨床上,我們已知道耳朵的疾病可導致幻聽,及眼睛的毛病可產生視幻覺等。不過,它們往往伴隨有中樞神經系統的病變。例如,一位六十五歲的女病人,她在患有青光眼兩年後,出現了明顯的視幻覺。當檢查後,發現她同時患有動脈硬化性痴呆(arteriosclerotic dementia)及在左後顳葉有一病灶。在許多情形下,我們很難區分幻覺的產生,是純粹由末梢感覺器官障礙引起,或中樞神經障礙導致,或二者之間孰重孰輕。不過,有一個最常見且明顯的例子是耳鳴,它可因耳疾引起,但在精神官能症或其他精神疾病中亦時有所見。

四、感覺剝奪:從實驗中我們已知道,將正常人的感官刺激減至最低或完全消除時,在數小時後,被試者往往會有幻覺產生。這些幻覺,以變換性的視幻覺或幻聽(重覆的字眼或字句幻聽為主)。有些學者認為,聾者常見的被害妄想,是感覺剝奪所造成的結果。不過,此種說法仍引起爭論。

在臨床上,較常看到的個案是在眼科手術。當患有白內障的老年人,在白內障摘出而將兩眼蓋住數天後,病人往往出現幻覺。有些學者認為它可能是因感覺剝奪(雙眼蓋住,行動不便而靜躺)及輕微的腦退化所引起。

五、中樞神經系統障礙:在間腦(diencephalon)及腦皮質部的病變,可以引發視幻覺,亦可產生幻聽。

在器質性幻覺中,hypnagogic幻覺及hypnopompic幻覺是較為特殊的型態,因為它們在正常人中,出現的比率相當高。hypnagogic幻覺是指一個人在快入睡瞬間所產生的幻覺,hypnopompic幻覺則是指一個人在醒過來瞬間所經驗的幻覺。馬克勒(MCKellar)及辛森(Simpson)發現在182位學生中,約有115位曾有hypnagogic幻覺的經驗,約占63%。其中幻聽有78位,視幻覺有64位。此報告,與大多數的研究不同,因為一般來講,出現視幻覺的比率較高。雖然被試者在產生hypnagogic幻覺時,皆稱自己是清醒的,但從腦波檢查中,卻發現a波明顯的減少。

hypnagogic幻覺時,其視幻覺通常是幾何圖形、抽象的線條、形狀、臉孔、人影或自然景象等。幻聽則可能是動物的聲音、音樂或談話聲,其中尤以聽到自己的名字被叫最為常見。當一個人在睡眠被剝奪後,亦可能出現視幻覺、幻聽等現象。不過,在充足的睡眠後,上述症狀即可自然消失。

幻覺的形式

幻覺可以以各種不同形式出現。至少有以下數種:

一、幻聽(聽幻覺):這是最常見的一種。它可以是一種單純的音響,如音樂等。亦可是較為複雜或相當複雜的談話聲音,例如第二人稱幻聽(secondperson auditory hallucinations,指聲音以「你」對病人講話),或第三人稱幻聽(third person auditory hallucinations,指聽到二人以上以「他」來討論病人)。幻聽的聲音,亦可從相當清晰到相當模糊、怪異。有些病人,甚至可以清楚的「聽到」數里外某一個人的聲音。筆者曾有一個相當奇特的臨床經驗,一位中年的妄想型精神分裂症病人,每次總是提到「鳥叫」聲讓他受不了,事實上他住在市中心,終年可能根本難以看到任何飛鳥。

幻聽一般常出現在器質性腦症候群及精神分裂症病人身上。有時亦可出現在躁鬱症或其他精神病。幻聽的內容以批評、咒罵、恐嚇等較為常見。有時,亦可能出現誇獎等正面現象。內容差異性極大,亦極豐富。

在精神分裂症,有一種相當特殊的幻聽。病人會提到,他的思想被說出來(thought spoken aloud),例如,當他想到「我要去吃飯」時,即聽到一個聲音將它講出來。若病人因此而認為他人知道他的思想時(可透過聲音),即稱為思想傳播(thought broadcasting)。它也一直多少被視為精神分裂症的特殊症狀。

病人對幻聽的態度,一般大多感到困擾,甚至影響情緒和思考而無法工作。最常看到的是,病人自言自語(與幻聽對話),甚至突然破口大罵。筆者曾有不少病人,當幻聽來臨時,即不斷的開門或在屋內尋找批評或叫他的「人」。有些病人,對幻聽則視如甘飴。例如,筆者曾有幾位病人,整天享受著「幻聽」,厭惡別人干擾,因為那些聲音一直在誇獎、安慰他。另一個最有趣的個案是,一位虔誠的天主教徒,每次被強制帶入院治療,但出院後即停藥,症狀又復發。他對停藥的理由是,每次服藥總是使他聽不到上帝的聲音和指示,因此他屢屢拒絕治療。

對幻聽來源的解釋,相當有趣。精神藥物學家、神經生理學家等逐漸相信,它可能與神經傳導物質的異常有關,尤其安非他命精神病及精神藥物學所研究,已指向多巴胺學說(dopamine theory)。不過,病人的敘述則較為生動和富於變化。大多數的病人,皆認為那些「聲音」是透過魔法、電波收音機、電視、放射線等等傳來,有些人則認為是來自自己體內。例如,自己的胃或肝在和自己講話等。筆者曾碰到一位相當有趣的病人,每次她總是堅持有幾個「小」人躲在她嘴吧內和她講話。

一般而言,器質性腦症候群病人的幻聽較單調,而功能性精神病的幻聽則相當多釆多姿。

二、視幻覺:在急性腦症候群中,出現視幻覺的比率遠比功能性精神病為高。因此,當病人出現視幻覺時,首先應該考慮的是器質性的腦症病。視幻覺的內容,可以從單純的閃光到複雜的動物、人形等。通常,它常單獨出現,不過,有時亦可伴隨幻聽,例如在顳葉癲癇。

造成視幻覺的器質性原因,在某個程度上較為清楚。例如,刺激距狀溝壁(walls of calcarine fissure)的視投射區(visual projection area)或視放射(optic radiation)時,會產生亮光的視幻覺。潘菲爾德(Penfield)發現,刺激布洛德曼區域(Brodmann's area)17、18、19時,會出現具有顏色的光線、星星、三角形等,可能亦會看見灰色或黑色的霧。

器質性視幻覺的最典型例子是,酒精戒斷症狀中的譫妄狀態。病人常常會「看」到小動物或蛇等在牆上、地上或天花板上爬行。此症狀與酒精性譫妄常伴隨出現,甚具意義。

三、嗅幻覺:它可出現在精神分裂症器質性腦症候群及極少數的鬱病病人身上。不過,有時它很難區分到底是幻覺或錯覺。理論上講,嗅覺傳導路線的障礙,可能會產生嗅幻覺,不過卻甚少報告。倒是顳葉癲癇的先兆,常常被提及。顳葉癲癇在發作前,病人往往會聞到一種燒焦的漆味或橡膠味。有時,病人只有先兆而無發作,此時,他們常常會到處尋求氣味來源。

四、味幻覺:它可發生在精神分裂症及器質性腦疾病。不過,通常很難區分到底病人是真的吃到那種味道,或者只是與妄想有關的症狀(例如具有被害妄想的病人,由於害怕被毒害而認為食物的味道不同等)。有人提到味覺區是在島嶼狀皮質(insular cortex),有些人則認為刺激橫顳回(transversetemporal gyri)附近大腦外側裂(sylvian fissure)深部,可造成味幻覺,似乎並未十分確定。

味幻覺仍以在顳葉癲癇出現較多,尤其病人常亦會伴隨流涎、咀嚼及吸食等動作。

上面所述,僅是就常見的幻覺精神病理學做一些簡單介紹。我沒有做更多的推測或解釋,因為目前在精神醫學上的進展,距離深切的了解,似乎仍有不少路程。很多疑問,依然尚未能突破。

何謂妄想?

根據雅斯培在其「精神病理學」(General Psychopathology)所下的定義,妄想被視為是一種錯誤的判斷(false judgement),具有三個特質:一、它是一種無法動搖的主觀的確信。二、它不受其他經驗或辯論的改變。三、它的內容是「不可能的」。到目前為止,對妄想的定義,仍然未能超過此三個特質所涵括的範圍。以較淺顯的話來講,妄想是指一種錯誤的信仰(或思想),它與現實已有的資料不符,與同階層人們的信仰不符,同時,這些信仰又無法透過辯論、證明等客觀事實來改變。後者的定義,雖然不像前者那麼嚴謹,但在臨床上,它已被廣泛接受。其所以強調妄想的定義與社會階層或文化背景有關,是考慮到個別的差異性,尤其在種族與種族間這種差異相當大。舉一個簡單的例子,在台灣的習慣,正對道路的房子不能住,只能蓋廟。倘若有一個人被迫住在那種房子,整天因擔心或「相信」一定會有惡事降臨而驚恐,我們不一定會診斷他具有「妄想」,但在其他國家就很難講了。又如,一個三、四歲的小孩深信小飛俠可以飛行,和一位三十歲的成人深信小飛俠會飛行,其意義就不一樣了。因此在妄想的定義上,必須顧及上述因素。

妄想的種類相當多,我想舉一些較常見或重要的,加以簡單說明。

一、思想插入(thought insertion)妄想:病人在思想過程中,發現有不屬於自己的思想存在,即稱為思想插入妄想,若對這些思想,病人認為可能是自己「潛意識」內的東西時,即不能算完全的思想插入。典型的症狀是,病人可以清楚的感覺到,「外來」的思想進入自己的思想過程。病人較常抱怨的是:「他(或他們或神鬼)將思想硬塞進我的頭腦裡。」或「有些思想,很奇怪的跑到我的頭腦裡,這些都不是我正在想的,或我希望想的。」我聽過的最有趣的個案是,一位病人,當他和人講話時,頭腦中會突然跑進類似「蛋炒飯」這種名詞,讓他莫名奇妙,也無可奈何。

思想插入妄想,被史奈德(K. Schneider)視為精神分裂症所具有的特殊症狀,在歐洲,常被用為診斷條件。

二、思想傳播妄想:與思想插入剛好相反,思想傳播是指病人相信自己的思想會傳到別人身上,因此,他認為別人可以知道自己腦中所想的一切事情(病人並未說出)。例如,病人會提到「隔壁的人,似乎都知道我在想什麼」或「奇怪,每次我有一個念頭尚未講出來,別人卻都已經知道了呢」等等。筆者曾經有一位病人屢次抱怨「怎麼辦?每次我有個念頭時,那些壞人就會知道,因為他們有一台精密的儀器,可以像收報機一樣,把我的思想電波收去」。又有一位病人深自困擾,因為「每當我有一個想法時,別人就先把它講出來了」,這些都是典型的思想傳播個例。

思想傳播妄想,亦被史奈德視為精神分裂症的特殊症狀。在歐洲,亦被用為診斷條件。

三、思想被說出妄想:指病人經驗到「他的思想,在心中被講出來」。例如,病人提到「我聽到了我自己的思想」等。如果病人只承認別人有「聽」到他的思想的可能性,但卻持懷疑態度時,即屬此種妄想。若病人「相信」別人亦可「聽」到他的思想時,就應該算是思想傳播了,因為別人既可「聽」到他的思想,自然也「知這」他的思想了。

思想被說出妄想,亦被史奈德視為診斷精神分裂症的條件。

四、思想迴響(thought echo)妄想:指病人有一個思想後,這個思想即自動重覆出現。此種重覆出現,主要是以「思想」方式,而不是「聲音」。例如,「我的思想像機器一樣,自動不斷重覆的運轉起來」,或「當我想到一個念頭時,它即一再不斷地重覆出現」。必須分清楚的是,此種思想迴響,與強迫性思考不同,它是「莫名其妙」的運轉起來,病人並沒有「被迫」的感覺。此亦被史奈德視為診斷精神分裂症的條件。

有些精神病理學家認為,思想被說出妄想與思想迴響妄想,是相似的症狀,而不再區分,例如費希(Fish)等,但有些則將其分開成二個症狀,如前述。

五、思想被剝奪(thought withdrawal)妄想:指病人經驗到思想突然中斷,此種中斷毫無先兆,亦非病人能控制。病人此時的心中,可以說完全一片空白。此與精神官能症病人因精神不能集中而抱怨「心中一片空白」不同,因為他們所謂的「空白」,往往只是因其他思想分心所致。思想被剝奪妄想的成立,必須病人清楚的感覺到自己的思想被外力(外物)所取走,而呈空白。此亦為史奈德所提到的精神分裂症症狀。

思想被剝奪妄想必須與思想中斷(thought block)區分。後者是指思想突然中斷,並無被「取走」的感覺。例如,「我的思想突然停止或靜止而不動」或「我的思想突然消失不見了」。前者的例子是,「我的思想被壞人拿走了,讓我完全不能思想」。前者與後者的區分,若病人不講時,相當困難。筆者曾有一次與一位圍棋好手下棋,當被逼得走頭無路,只要他再下一子將棋切斷時,即可捕殺大龍,沒想到當他拿起棋子後,突然一頓,然後下在莫名其妙的無關位置上。這種不光榮的勝利,大概是得自於病人的上述症狀。

思考中斷,在精神分裂症及鬱病等,均可出現。

六、被控制妄想(delusion of control):一個人的情緒、思想、運動、意志,通常是自己可以意識或控制的。即使在所謂的「失去控制」,亦是指這些行為或意思,皆是「自己」的表現。但被控制妄想是指一個人對上述現象,皆由外力(人或物)所控制,自己只是「工具」而已。例如,「我的腦就像他們的,是他們在思想,而不是我在思想」,「他們強迫我張開嘴吧,替他們講話」等等。筆者曾有好幾位病人,一位抱怨到「他們用電腦控制我。當他們按一個電鈕,我就頭痛或肚痛;他們把思想輸進我的頭腦(註:思想插入妄想),使我完全依照他們的意思去想」。另一位病人很生氣,因為當他想要往左轉時,他們卻「控制」他的腳往右轉,使他到不了家。

被控制妄想,亦為史奈德視為精神分裂症的診斷條件。在精神鑑定上,因被控制妄想而做的行為,幾乎無例外的,被認定為「心神喪失」。

被控制妄想與思想插入的關係相當密切。若出現思想插入,但病人仍有能力選擇「接受」與「不接受」時,即不能視為被控制妄想。以較淺顯的話來講,被控制妄想時,病人的情緒、意志、行為等已被「取代」而非「自己」。它必須與宗教信仰及附身(如童乩等)等現象區別。

七、妄想性知覺(delusional perception):此症狀亦為史奈德視為精神分裂症的診斷條件。對此症狀,定義相當模糊。不過,一般認為它具有兩個階段;首先,是知覺,接著,對知覺之對象,產生新的、特殊的意義。例如,「當你問病人有沒有人迫害他時,他突然『頓悟』到這句話原來是代表他為耶穌」。問話及內容,代表知覺(即病人接受到了訊息),但隨後所導出的意義,卻讓人難以了解及無法單純用邏輯來推論。當然,病人亦可能解釋道,「聽」到迫害,使他突然想到耶穌被迫害,因此他是耶穌。

知覺性妄想必須與純粹的妄想區分。主要的區分,在於前者是知覺先,妄想後;後者,可能有妄想先,知覺後的現象發生。例如,一個被害妄想病人,當他「看」到鄰居在屋頂上修屋時,領悟到原來他們是在裝竊聽器,這應不算知覺性妄想。

八、被害妄想(delusion of persecution):指病人相信某一個人,或某一個組織,或某些超自然力量,企圖迫害他。(當然,必須無客觀事實或可能。)此種妄想,在精神病中,出現最多。在功能性精神病及器質性精神病,此病狀相當普遍。相當常看到的現象是,病人深鎖房內,吃自己煮的食物,隨時準備自衛等。因為,他相信別人可能侵入他的房間,可能「下毒」等。此種病人與被控制妄想的病人一樣,具有相當大的危險性,因為他們亦可能出於「自衛」而先發制人。

九、關係妄想(delusion of reference):病人認為現實上的一些事物與他有關。例如,當他看到某一陌生人咳嗽時,即認為可能表示對自己的厭惡或不友善。報紙、電視等在「影射」他等。這些人往往終日為外事困擾,因為任何風吹草動,都可能被認為與「自己有關」。

十、自大妄想(grandiose delusions):病人毫無客觀根據的誇張或相信自己具有常人所不能(或超出現實)的能力。在躁病最常出現,精神分裂症亦可發現。例如,一位情緒高張的躁病病人可能會提到:「一千萬算什麼,只要做一下事就有了!」或「上司害怕我的能力遠勝過他,因此故意排擠我。」等等。筆者曾碰到兩位精神分裂症病人,一位數次對我說:「如果你讓我出院,我馬上寫一張支票,給你五千萬美金,或者給你當總統。」而另一位則不斷地炫耀「當他眼睛閉一下,月亮就會跑進去;當他腳踏一下,整個地球都會振動」等等。

其他的妄想,尚相當多。例如,罪惡妄想、慮病妄想、虛無妄想、宗教妄想、性妄想、妄想性情緒等。我不擬再敘述。

結語

幻覺和妄想,至今仍是一個相當難以了解之謎。雖然,在神經生理、精神藥物學上的研究,尤其由LSD及安非他命能造成類似精神分裂症的症狀,而導出精神分裂症可能與神經傳導物質多巴胺有關,不過多巴胺學說依然有其無法解釋的極限。

在精神疾病的診斷上,傳統上一直採取金字塔方式。塔尖是器質性腦症候群,接下為精神分裂症,躁鬱病或其他精神病再次之,精神官能症再次之,人格違常再次之,最後才是所謂的「正常人」。一般相信,上面的病,除了自己所特有的症狀外,亦可以包含底下病的症狀。換句話說,器質性腦症候群可能出現所有不同的精神疾病症狀,精神分裂症,可能出現所有功能性精神疾病的症狀等。通常,若出現幻覺或妄想時,我們即可將它列入精神病範圍。

在精神病理學上的研究,有一個相當難以了解的現象,即症狀內容可隨外在環境改變。最明顯的例子,我們可從「台北國際精神分裂病前驅研究」中看出。在二、三十年前,對被害妄想,病人常提到「鬼神」在迫害他,但目前此種內容已逐漸少見,而出現了類似電波、電腦之類的迫害者。其他的症狀內容,亦有出現變化現象。此種跡象所顯示的意義,至今仍然難以解釋。

另外一個有趣的現象是,器質性腦症候群在理論上講,可以包括所有精神疾病症狀,但在臨床上,它的症狀及內容,實遠不如功能性精神病那麼多釆多姿且富於變化。

由精神藥物學所導出的精神分裂症或精神病模式,對其症狀(幻覺、妄想等)的消除,只是部分有效,使這個問題變得更為複雜。對那些有效的病例,「可能」代表找對了生理因素,但對那些「無效」的病例,似乎研究又須退回原位了。這大概也是對精神病的看法,一直有內因性或外因性之早的原因。這個爭論的解決,有些人持樂觀、肯定態度,有些人則持悲觀、否定態度。我想肯定與否定,皆可能陷入獨斷或偏差。我們只能從各個角度,盡量在研究方法上求取改進,然後不斷往前挖掘,看看結果會得到什麼。正如雅斯培所提到的,人具有開放的可能性(open possibility),要想以單一模式來了解人類的心靈,似乎註定要失敗的。雖然,我們從許多客觀的研究上,發現精神病可能具有器質性或生理因素,但對它所影響的程度,至今仍混淆不清;以器質性及生理因素,仍然無法推出與疾病之間的完全因果關係。因此,我們應該接受任何客觀、科學化的研究成果,但卻無法也不應該獨斷的否定掉其他可能性。對精神病的研究,比較合理的方法,應該是以生理學為基礎,往上逐漸加上其他角度的了解,才可能趨向「真理」。

楊庸一現任職台北市立療養院。

資料來源

科學月刊,1982-09,楊庸一

幻覺與妄想.txt · 上一次變更: 2012/02/02 18:50 (外部編輯)